本文是關于“持續氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停患者神經認知功能的影響：呼吸暫停正壓長期療效研究”一文的評論。該文發表在SLEEP 2012;35:1593–1602.

文章摘要

問題：持續氣道正壓通氣（CPAP呼吸機）治療與假性CPAP呼吸機治療對阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者神經認知功能的影響是什么？

設計：多中心，隨機，雙盲，假對照試驗； ClinicalTrials.gov標識符：NCT00051363。

分配：數據協調中心使用計算機置換區塊設計將參與者隨機分配到2個研究組。

致盲：參與者和大多數人員對治療任務不知情，但現場協調員、多導睡眠監測（PSG）技術專家和數據庫管理員/數據管理員除外。

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隨訪期：隨訪6個月；第一位參與者于2003年11月注冊，最后完成月份是2008年8月。

環境：美國5個臨床睡眠中心（學院和私營場所）。

受試者：隨機分組的1,098名受試者（556名CPAP呼吸機，542名假性CPAP呼吸機，35％女性，CPAP呼吸機組平均年齡52歲）被診斷為OSA，呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥10次/小時。主要排除標準是：1）先前用CPAP呼吸機或手術治療OSA； 2）家庭中當前/過去有使用CPAP呼吸機的任何人； 3）過去一年內與嗜睡有關的車禍； 4）PSG診斷時，10％以上總睡眠時間氧飽和度<75％的患者；和/或5）可能潛在影響神經認知功能和/或警覺性的病癥（包括已知的神經認知障礙）、障礙、藥物或物質。受試者主要從常規睡眠診所安排的有可能患有OSA的患者中和通過當地廣告中招募。雖然沒有跟蹤招募來源，但據估計，約70％的受試者的初次接觸是由當地廣告招募而來。

干預：參與者隨機接受CPAP呼吸機治療或假性CPAP呼吸機。結果：主要結果是3個神經認知變量，每個變量代表一個神經認知領域：1）探路者數量測試 - 總時間評估注意力和精神運動功能； 2）Buschke Selective Reminding Test-Sum Recall評估口頭學習和記憶； 3）持續工作記憶測試 - 整體中午指數評估執行和額葉功能（E / F）。次要結果是7個神經認知和2個困倦測試（維持醒覺測試和Epworth嗜睡量表）。

樣本量基于探路者號碼測試的試驗研究結果。總共1,100名參與者的目標（假設90％的力量，2側α= 0.05,20％的研究輟學，并允許3次中期分析）估計達到0.2的效應大小，轉化為26毫秒的臨床顯著性差異在CPAP呼吸機組和假性CPAP呼吸機組之間的反應時間。對于其他兩個主要結果測量，效應大小≥0.2也是組間差異的臨床意義。

患者隨訪：旨在對患者進行治療分析，CPAP呼吸機組79％完成隨訪，假性CPAP呼吸機組74％完成隨訪。

主要結果：6個月時主要結果在兩組間的差異無統計學意義。當根據OSA的嚴重程度（AHI或氧飽和度參數）測量分層時，主要E / F變量和一個輔助E / F神經認知變量揭示研究組之間的瞬時差異對于那些最嚴重的OSA在6個月時不存在了。當主要神經認知分析僅限于符合CPAP呼吸機依從性的個體時（在每次神經認知測試訪問之前的2個月，平均夜間CPAP呼吸機或假CPAP呼吸機依從性≥4小時），對于任何訪問的任何主要結果，在兩組之間未發現差異。

CPAP呼吸機組的參與者具有顯著更大的保持頭腦清醒的能力，無論是通過Epworth嗜睡量表主觀測量還是通過維持覺醒測試來客觀地測量。

結論：在患有OSA的成人中，與假性CPAP呼吸機治療相比，CPAP呼吸機治療在6個月時未改善神經認知測量。

資金來源：APPLES項目由NHLBI（HL68080）資助。 APPLES試點研究得到了美國睡眠醫學會和斯坦福大學睡眠醫學教育與研究基金會以及NINDS（N44NS002394）對SAM技術的資助。 飛利浦偉康公司提供CPAP呼吸機和假CPAP呼吸機設備。

評論

持續氣道正壓通氣（CPAP呼吸機）治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）對神經認知功能（APPLES）的影響是NIH資助的項目，來自該領域的專家無可挑剔的設計和RCT執行，這實質上是一項否定型研究。這項為期五年的多地點調查的主要目的是確定具有足夠統計能力的神經認知功能是否通過CPAP呼吸機治療OSA得以改善。

從主要終點的角度來看，在額葉和執行功能（E / F）領域，在2個月時發現假CPAP呼吸機組狀況略有惡化，這要比CPAP呼吸機組的任何大的改善更有趣。它仍有可能是1型統計誤差。然而，這似乎不太可能，因為隨著作者深入研究功效分析，在2個月內有利于CPAP呼吸機組的結果差異似乎總體上有所加強，特別是在基線時有著更嚴重OSA和睡眠功能障礙的參與者中。人們可能會推測，那些堅持治療的患者嗜睡的改善正在調節E / F的缺乏，而且這些益處在2至6個月內不能建立（因為嗜睡已經“治愈”） 。正如作者所指出的那樣，也許研究樣本從根本上偏向于具有更多認知儲備的人，因此治療改善的可能性降低了。此外，假CPAP呼吸機組觀察到的依從性降低更多，以及隨后效力分析的統計效力喪失，也可能重新引發關于什么是適當的假性CPAP呼吸機的爭論；糖丸具有良好的耐受性（93％依從性），相較于CPAP呼吸機參與者更樂于接受。1無論如何，取得的數據支持作者的結論，即OSA與神經認知之間的關系，特別是在更嚴重的疾病中，是真實而復雜的。

作者和期刊也因出版附錄中的結果而受到贊揚。這些全面的數據大大增加了科學界從研究中獲得的信息。我會證明，如果發現一天有一個APPLES可以顯著增加神經認知功能，而不是模糊的，可以說是證明了否定的整體效果，那么論文將會更短，發表在更具影響力的綜合醫學期刊，這些有價值的數據將努力爭取見到光明的一天。2否定型研究是關于CPAP呼吸機知識體系的重要貢獻者，主要解答CPAP呼吸機在治療OSA中如何以及為什么有效工作的。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2013；9(5):515-516.）

參考文獻

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Barnes M, Houston D, Worsnop CJ, et al., authors. A randomized controlled trial of continuous positive airway pressure in mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:773–80. [PubMed]

2 

Easterbrook PJ, Gopalan R, Berlin JA, Matthews DR, authors. Publication bias in clinical research. The Lancet. 1991;337:867–72