在患有神經(jīng)肌肉疾病的患者中，尚未進(jìn)行關(guān)于應(yīng)優(yōu)先使用鼻罩還是口鼻罩的隨機(jī)研究。口鼻罩通常用于急性呼吸衰竭，而慢性呼吸衰竭患者則首選鼻罩。 但是，使用鼻罩會(huì)導(dǎo)致口漏氣，從而影響睡眠質(zhì)量。為了減少口漏氣，已在家庭無創(chuàng)通氣（NIV）期間普遍使用了口鼻罩。迄今為止，人們認(rèn)為無創(chuàng)通氣期間的上呼吸道阻塞是由鼻腔阻塞、咽部塌陷和/或聲門閉合引起的。我們報(bào)告了一例表明上呼吸道阻塞的另一原因：使用口鼻罩會(huì)在上呼吸道引起阻塞事件，可能導(dǎo)致睡眠片段和無創(chuàng)通氣效率降低。

病例報(bào)告

一名患有進(jìn)行性呼吸衰竭的肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）的52歲白人男性被轉(zhuǎn)移到我院開始NIV。ALS在17個(gè)月前被診斷出。入院前未見延髓受累。在門診護(hù)理期間，曾建議使用NIV，但在入院前，該患者拒絕了NIV干預(yù)。

進(jìn)入中級(jí)重癥監(jiān)護(hù)室（iICU）后，患者出現(xiàn)呼吸急促。血?dú)夥治鲲@示pH：7.42，PaCO2：67.9 mmHg，HCO3-：38.7 mmol / L，PaO2：84.9 mmHg。患者在前一周表示主訴呼吸困難和咳嗽強(qiáng)度下降。血液分析和胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)呼吸道感染的跡象。在iICU，開始采用口鼻罩的夜間雙水平正氣道正壓，吸氣壓（IPAP）為14 cmH2O，呼氣壓（EPAP）為4 cmH2O（BiPAP Vision呼吸機(jī)， 飛利浦偉康；美國(guó)賓夕法尼亞州Murrysville）穩(wěn)定病人。

在iICU中住了3個(gè)晚上后，患者到達(dá)了魯汶大學(xué)睡眠與醒覺障礙中心（LUCS）。每日經(jīng)皮測(cè)量的二氧化碳5和氧飽和度分別為60 mmHg和90％至94％。使用Trilogy 100呼吸機(jī)（飛利浦偉康；美國(guó)賓夕法尼亞州Murrysville）繼續(xù)進(jìn)行夜間NIV。表1中顯示了第一夜的呼吸機(jī)設(shè)置。患者使用口鼻罩，因?yàn)殡y以閉口，并且患者已經(jīng)習(xí)慣了iICU的口鼻罩。在LUCS的第一個(gè)晚上，NIV使用了310分鐘，并在143分鐘的一次發(fā)作中被中斷。多導(dǎo)睡眠圖（根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的指南）顯示，總睡眠時(shí)間為33.7 / h，REM睡眠時(shí)間為46.9 / h，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）。睡眠期間微醒覺/醒覺指數(shù)是26.4 / h。在分析同步數(shù)字視頻記錄期間，在吸氣過程中可見舌頭向后運(yùn)動(dòng)的不同情況，從而導(dǎo)致上呼吸道阻塞（視頻1）。多導(dǎo)睡眠圖顯示胸部和腹部運(yùn)動(dòng)減少。因此，氧飽和度降低，每次都引起微醒覺或醒覺（圖1）。

表1：第一夜的呼吸機(jī)設(shè)置

圖1：在10分鐘內(nèi)對(duì)壓力（PCPAP），胸（VTH）和腹（VAB）帶以及氧飽和度（SaO2）進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖測(cè)量。由于舌頭向后運(yùn)動(dòng)而阻塞后，會(huì)出現(xiàn)幾次氧飽和度下降，然后引起微醒覺（arsl）或醒覺（W）的情況。多導(dǎo)睡眠圖已在不同的睡眠階段進(jìn)行了測(cè)量：REM睡眠（R），第一階段睡眠（N1）和第二階段睡眠（N2）。小圖顯示了喚醒時(shí)的腦電圖測(cè)量（30秒）。

在LUCS的第二天晚上，應(yīng)用了鼻罩（帶有下頜帶以抑制口漏氣氣）。觀察到睡眠片段的顯著減少和AHI的顯著改善。盡管IPAP降低（與前一天晚上的設(shè)置相比降低了4 cmH2O），但氧飽和度和高碳酸血癥卻有所改善（表1）。調(diào)整了最小頻率和吸氣時(shí)間，以增加IPAP較低的分鐘通氣量。

討論

當(dāng)經(jīng)鼻NIV期間的睡眠結(jié)構(gòu)因漏氣而中斷時(shí)，可以使用口鼻罩。但是，此病例報(bào)告涉及ALS患者，建議應(yīng)謹(jǐn)慎使用口鼻罩。由于空氣吹入口腔，導(dǎo)致舌頭向后運(yùn)動(dòng)。這可能導(dǎo)致阻塞事件并導(dǎo)致血氧飽和度降低，睡眠結(jié)構(gòu)中斷和持續(xù)性高碳酸血癥。這些阻塞性事件不能歸因于上呼吸道不穩(wěn)定，因?yàn)檫@些事件在壓力更低的經(jīng)鼻NIV治療期間不存在。同樣，由于相對(duì)過度換氣而導(dǎo)致的聲門關(guān)閉的可能性也可以消除，這是因?yàn)橐归g使用鼻罩的經(jīng)皮二氧化碳的減少甚至更多，并且觀察到臨床上明顯較少的阻塞事件。

如果觀察到舌頭向后運(yùn)動(dòng)，則幾乎沒有解決方案。在經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣期間，可以使用下頜帶，盡管這并不總能解決口漏氣的問題。如果口腔漏氣持續(xù)存在，并且觀察到頻繁的喚醒或覺醒，則應(yīng)考慮降低IPAP以確保睡眠質(zhì)量。經(jīng)鼻NIV期間IPAP的降低可能會(huì)降低口漏氣的風(fēng)險(xiǎn)，而口鼻應(yīng)用過程中IPAP的降低可能會(huì)降低舌頭向后運(yùn)動(dòng)的可能性。

由于進(jìn)行性神經(jīng)肌肉無力，即使成功的NIV使用者，也可能開始出現(xiàn)由舌頭向后運(yùn)動(dòng)引起的氣道阻塞。因此，對(duì)臨床癥狀如睡眠中斷的認(rèn)真詢問非常重要。

在不確定的情況下，夜間血氧飽和度和/或多導(dǎo)睡眠圖可以提供更多信息。對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病患者以及大量阻塞性睡眠呼吸暫停患者，有必要進(jìn)一步研究不同面罩對(duì)氣道正壓治療效果的影響。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2014;10(9):1033-1035. 參考文獻(xiàn)略。）