阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一個(gè)重要的健康問(wèn)題，在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)越來(lái)越受到重視。1981年，柳葉刀發(fā)表了一篇文章，描述使用持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP呼吸機(jī)）治療睡眠呼吸暫停[1]。自那時(shí)起，CPAP呼吸機(jī)成為OSAS的一線治療。通過(guò)對(duì)上呼吸道施加正壓，CPAP呼吸機(jī)增加了口咽和喉咽的橫截面積和體積，有效地消除了舌體和咽部組織對(duì)上呼吸道的阻塞，并且允許持續(xù)的氣流貫穿整個(gè)呼吸周期。使用這種治療方法的OSAS患者都會(huì)獲得一些非常正面的效果。首先，通常最容易被患者感覺(jué)到的是，他們改善了睡眠質(zhì)量，在白天的警覺(jué)性也有所提高。他們還報(bào)告白天嗜睡減少——他們能夠更好地工作，情緒和態(tài)度得到改善，他們起夜的次數(shù)明顯減少，并且他們發(fā)生汽車事故的可能也減少了。他們發(fā)現(xiàn)血壓顯著降低，其他心血管異常包括房顫也減少了，OSAS合并充血性心力衰竭（CHF）患者還會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的射血分?jǐn)?shù)增加了[2]。盡管所有的結(jié)果都是積極肯定的，但使用CPAP呼吸機(jī)的依從性仍是一個(gè)問(wèn)題。    

你的CPAP呼吸機(jī)依從性好嗎？

CPAP呼吸機(jī)依從性通常被定義為在至少70％的晚上，使用CPAP呼吸機(jī)治療的平均小時(shí)數(shù)大于等于4小時(shí)。[3]多個(gè)研究表明，有29％至83％的患者不符合這一依從性標(biāo)準(zhǔn)，他們或在夜間過(guò)早地移除CPAP呼吸機(jī)和/或斷斷續(xù)續(xù)地使用。當(dāng)患者首次開(kāi)始使用CPAP呼吸機(jī)時(shí)，他們通常在治療的第一個(gè)星期內(nèi)建立他們的依從性模式。臨床醫(yī)生能夠通過(guò)跟蹤他的治療和依從性數(shù)據(jù)來(lái)了解他的CPAP呼吸機(jī)使用情況，以檢查CPAP呼吸機(jī)運(yùn)行的時(shí)間和實(shí)際使用的時(shí)間。通常機(jī)器的運(yùn)行時(shí)間與實(shí)際使用時(shí)間有差異。這是因?yàn)榛颊呷∠旅嬲謺r(shí)CPAP呼吸機(jī)機(jī)器仍會(huì)繼續(xù)運(yùn)行。

研究人員在試圖預(yù)測(cè)依從性時(shí)已經(jīng)考慮了各種影響因素，他們找到了一些因素，也排除了許多因素。患者的年齡、性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)依從性有一定的影響，但并沒(méi)納入主要的影響因素。此外，患者的壓力、憤怒、焦慮或抑郁情緒不會(huì)影響CPAP呼吸機(jī)的依從性。然而，他們的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）所反映的疾病嚴(yán)重程度與依從性相關(guān)。那些AHI較高的患者往往更多符合CPAP呼吸機(jī)依從性，如果他們同時(shí)患有OSAS和CHF并且接受CPAP呼吸機(jī)治療，則死亡率較低。[5]那些平時(shí)對(duì)醫(yī)療依從性較差的患者，使用CPAP呼吸機(jī)還會(huì)延續(xù)依從性差的傳統(tǒng)；那些不了解呼吸暫停相關(guān)健康知識(shí)，在CPAP呼吸機(jī)壓力滴定過(guò)程中抵觸CPAP呼吸機(jī)以及抱怨幽閉恐懼癥的人，CPAP呼吸機(jī)的依從性往往較低。還有，那些害羞和不愿在伴侶面前佩戴CPAP呼吸機(jī)面罩的患者依從性也不好。[6]

還有什么會(huì)導(dǎo)致依從性不好？

患者使用CPAP呼吸機(jī)的副作用和問(wèn)題可能導(dǎo)致CPAP呼吸機(jī)永遠(yuǎn)被主人收藏起來(lái)，從不使用。副作用包括鼻腔干燥、鼻腔充血、打噴嚏、流鼻涕、鼻竇炎、結(jié)膜炎、幽閉恐怖癥、鼻梁壓迫受傷、呼氣困難、對(duì)面罩材料的過(guò)敏反應(yīng)、吞氣胃脹、機(jī)器噪音、以及在第二天早上皮膚壓痕等。如果提供CPAP呼吸機(jī)醫(yī)療服務(wù)的人員能夠根據(jù)患者需要在開(kāi)始階段進(jìn)行早期教育、跟蹤使用情況實(shí)時(shí)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)并排除故障，則其中許多副作用都是可以避免的。[7]

提高CPAP呼吸機(jī)依從性的10大法門

讓患者長(zhǎng)期堅(jiān)持他們的CPAP呼吸機(jī)治療是困難的。了解CPAP呼吸機(jī)治療未能成功的原因有助于醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)知道將重點(diǎn)放在哪里。以下是有助于改善CPAP呼吸機(jī)依從性的10種做法，這是北京思力普睡眠研究所對(duì)近年來(lái)的若干文獻(xiàn)收集和總結(jié)。它們沒(méi)有按照有效性的順序排列，而是基于參考文獻(xiàn)的內(nèi)容，以及研究所的經(jīng)驗(yàn)，來(lái)確定先后順序。總之做到這些方法與患者的溝通非常重要，邀請(qǐng)病人談他們的CPAP呼吸機(jī)使用，分享他們的感受和恐懼，在開(kāi)始治療時(shí)傾聽(tīng)他們描述任何不適感......一定要鼓勵(lì)病人以開(kāi)放的心態(tài)來(lái)跟你交談。

1、早期和持續(xù)教育

通常首次認(rèn)識(shí)睡眠障礙是由初級(jí)保健醫(yī)生（PCP）在門診訪問(wèn)引起的。教育需要在三個(gè)群體間進(jìn)行：PCP、患者和患者的配偶。知識(shí)豐富的PCP可以幫助創(chuàng)造CPAP呼吸機(jī)良好的“第一印象”，因?yàn)榛颊咭庾R(shí)到自己的潛在問(wèn)題并了解用于糾正睡眠呼吸暫停/低通氣的治療方法。[8]

醫(yī)生應(yīng)盡早向患者介紹CPAP呼吸機(jī)治療的想法，并在患者訪問(wèn)睡眠障礙中心（SDC）的整個(gè)過(guò)程向患者介紹。除了PCP和患者之外，需要盡早參與教育的第三人是患者的配偶。所有三方都需要了解與OSAS相關(guān)的健康問(wèn)題以及CPAP呼吸機(jī)如何扭轉(zhuǎn)患者可能遇到的許多健康問(wèn)題。教育的主題還應(yīng)包括CPAP呼吸機(jī)（包括它的大小、所產(chǎn)生的噪音問(wèn)題），采用的介質(zhì)（管路、鼻罩、鼻枕、口鼻罩等）以及頭帶等。

病人可能會(huì)害怕醫(yī)療設(shè)備，可能會(huì)覺(jué)得它很痛苦，可能害怕在睡覺(jué)中死去，或者不想讓他們的伴侶看他時(shí)感到奇怪。教育應(yīng)該涵蓋治療的優(yōu)缺點(diǎn)，以及對(duì)睡眠質(zhì)量、健康、情緒、警覺(jué)性等方面的積極影響。應(yīng)該鼓勵(lì)公開(kāi)坦率的討論并回答問(wèn)題，但始終保持積極的態(tài)度并關(guān)注積極的結(jié)果。醫(yī)生或其他專業(yè)人員解釋OSAS和CPAP呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)如實(shí)告知患者在習(xí)慣CPAP呼吸機(jī)過(guò)程可能會(huì)遇到一些麻煩，如果出現(xiàn)問(wèn)題，他們不應(yīng)放棄和拒絕治療。另外，主治醫(yī)生需要與員工討論任何問(wèn)題，服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作人員也應(yīng)該有能力排除故障，解決問(wèn)題。

2、開(kāi)始CPAP呼吸機(jī)治療

CPAP呼吸機(jī)通常是在初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行分夜研究或在診斷性多導(dǎo)睡眠圖記錄完成后的第二天晚上開(kāi)始。當(dāng)CPAP呼吸機(jī)機(jī)器和介質(zhì)拿出來(lái)時(shí)，病人應(yīng)該已經(jīng)知道它是什么，滴定是如何完成的，它為什么要用這些東西，以及在晚上的其他時(shí)間會(huì)發(fā)生什么。差的CPAP呼吸機(jī)壓力滴定會(huì)導(dǎo)致患者不好的依從性。隨著CPAP呼吸機(jī)設(shè)備變得越來(lái)越復(fù)雜，睡眠專業(yè)團(tuán)隊(duì)的教育和技能應(yīng)將適當(dāng)?shù)募夹g(shù)與患者相匹配，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行CPAP呼吸機(jī)壓力滴定對(duì)于確定CPAP依從性變得更加關(guān)鍵。合格的睡眠疾患服務(wù)中心應(yīng)該有各種面罩和頭帶，技術(shù)人員應(yīng)該與患者一起互動(dòng)工作，以獲得最佳的選擇和佩戴。在應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)之前，應(yīng)該與患者討論與口呼吸、漏氣、吞咽和說(shuō)話有關(guān)的問(wèn)題，確保患者能夠使用CPAP呼吸機(jī)進(jìn)行睡眠 。技術(shù)人員能夠?yàn)榛颊呓鉀Q任何問(wèn)題并保持肯定的態(tài)度。如果某個(gè)面罩運(yùn)行不正常，請(qǐng)嘗試其他設(shè)計(jì)特點(diǎn)的面罩。

3、即時(shí)電話隨訪

由于治療的第一周有利于患者建立正確的使用模式，許多睡眠疾患服務(wù)中心會(huì)在前6至7天內(nèi)多次與患者通電話，討論治療并鼓勵(lì)患者。請(qǐng)記住，開(kāi)端是否良好可為未來(lái)數(shù)月和數(shù)年奠定基礎(chǔ)，預(yù)先修正問(wèn)題至關(guān)重要。

4、監(jiān)督依從性和治療效果

應(yīng)在初次CPAP呼吸機(jī)設(shè)置后的3至6個(gè)月內(nèi)檢查患者的CPAP呼吸機(jī)依從性。應(yīng)由合格的睡眠專業(yè)人員檢查患者的治療數(shù)據(jù)，以評(píng)估設(shè)備的使用情況（運(yùn)轉(zhuǎn)小時(shí)數(shù)和實(shí)際使用小時(shí)數(shù)），檢查機(jī)器設(shè)置并確保界面（面罩、鼻枕等）狀況良好。即時(shí)和長(zhǎng)期隨訪確實(shí)對(duì)CPAP呼吸機(jī)依從性至關(guān)重要，同時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果數(shù)據(jù)對(duì)依從性和成功治療也很重要。討論小時(shí)/使用情況監(jiān)測(cè)的結(jié)果，并強(qiáng)化按照處方壓力治療的必要性。與患者討論睡眠習(xí)慣、睡眠質(zhì)量和整體健康狀況，尋找可能需要糾正的任何事情或任何可能影響CPAP呼吸機(jī)依從性的事情。

5、長(zhǎng)期支持和故障排除

第4項(xiàng)的許多內(nèi)容也適用于此，應(yīng)該鼓勵(lì)患者安排年度回訪，以檢查所有設(shè)備和時(shí)間/使用情況。面罩是否磨損和破損，列出每年應(yīng)該更換配件的計(jì)劃。患者病情的變化可能需要改變CPAP呼吸機(jī)壓力（如體重減輕可能調(diào)低CPAP呼吸機(jī)壓力）。

6、面罩佩戴和界面選擇

在第一晚使用CPAP呼吸機(jī)以及初步治療后的持續(xù)隨訪已討論了面罩問(wèn)題。顯然，鼻罩或鼻枕罩必須是正確的尺碼，專業(yè)的服務(wù)中心應(yīng)該有多種面罩類型和尺碼可供選擇，以便患者找到自己合適的界面。患有幽閉恐懼癥的患者，選擇鼻枕或鼻導(dǎo)管面罩可能比選擇鼻罩更能容忍。鼻枕或鼻導(dǎo)管面罩也有利于有胡須或缺少牙齒支撐的患者。頭帶不應(yīng)太緊，不應(yīng)引起不適。口鼻面罩對(duì)于鼻塞或持續(xù)性口漏氣患者可能是更好的選擇。必須立即更換損壞或出現(xiàn)故障的界面、頭帶和管路，從而使夜間CPAP呼吸機(jī)使用中斷的可能性降至最小或消除。

7、給鼻塞用藥

不能用鼻子輕松呼吸是CPAP呼吸機(jī)依從性的主要障礙。對(duì)于有鼻腔充血或鼻竇炎的人來(lái)說(shuō)，必須使用含有皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥物的鼻腔噴霧劑。為了避免任何可能的并發(fā)癥，許多睡眠專業(yè)醫(yī)生通常對(duì)接受經(jīng)鼻CPAP呼吸機(jī)治療的所有患者同時(shí)開(kāi)具這些鼻腔噴霧劑進(jìn)行輔助治療。

8、加溫加濕

口干和鼻子干燥是CPAP呼吸機(jī)使用者的常見(jiàn)抱怨。多項(xiàng)研究已經(jīng)對(duì)比了加溫加濕氣流和冷空氣氣流，發(fā)現(xiàn)加熱加濕氣流具有更好的結(jié)果。這一主題的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道是在2004年的Cochrane綜述中完成的，作者總結(jié)認(rèn)為，還需要更多證據(jù)來(lái)證明加溫加濕是有效的。[9]無(wú)論如何，許多患者在使用加溫加濕時(shí)似乎較少抱怨。

9、選擇正確的呼吸機(jī)

固定CPAP呼吸機(jī)是CPAP呼吸機(jī)治療的最初標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗�是在門診病人中提供CPAP呼吸機(jī)的唯一手段。雙水平PAP治療出現(xiàn)為不同病癥人群提供了更多選擇（允許臨床醫(yī)生設(shè)置基準(zhǔn)呼氣壓和最大吸氣壓）。為更多的壓力輸送系統(tǒng)打開(kāi)了選項(xiàng)，有調(diào)整壓力、呼吸頻率、觸發(fā)閾值、呼氣閾值、延時(shí)升壓等設(shè)置，可以滿足肺功能不全患者的睡眠治療。使用AutoCPAP呼吸機(jī)（全自動(dòng)CPAP呼吸機(jī)），CPAP呼吸機(jī)機(jī)器根據(jù)需要向上或向下滴定壓力以保持上氣道在最低的有效壓力下打開(kāi)。通過(guò)呼氣減壓CPAP，在吸氣末端和呼氣開(kāi)始時(shí)壓力降低，因此患者不必立即用處方治療壓力呼吸。在呼氣結(jié)束前，壓力恢復(fù)到治療水平，直到下一次吸氣開(kāi)始時(shí)保持呼吸道暢通。自我滴定CPAP呼吸機(jī)允許患者自行改變其壓力設(shè)置。從研究看自我滴定CPAP呼吸機(jī)，在使用時(shí)間、呼吸暫停低通氣指數(shù)或Epworth嗜睡量表評(píng)分與普通CPAP呼吸機(jī)均無(wú)顯著差異，但患者的主觀生活質(zhì)量評(píng)分顯著更高。作者們懷疑這可能與賦予個(gè)人權(quán)力并使他們更好地控制自己的健康有關(guān)。 2004年的Cochrane綜述評(píng)估了這些不同的氣流輸送方式，并得出結(jié)論認(rèn)為，AutoCPAP呼吸機(jī)可能對(duì)于治療壓力需要大于10cmH2O或使用固定壓力依從性不好的患者最有用。有關(guān)雙水平PAP治療、壓力釋放CPAP呼吸機(jī)和自我滴定CPAP呼吸機(jī)的證據(jù)尚不足以作出判斷，需要更多研究。

10、群體支持

將CPAP呼吸機(jī)患者集中在一起進(jìn)行相互的群體支持是最后要提到的方法。由患者組成支持群組在許多方面都有影響：分享如何應(yīng)對(duì)CPAP呼吸機(jī)的技巧；關(guān)于CPAP呼吸機(jī)對(duì)健康影響的故事討論；探討CPAP呼吸機(jī)對(duì)睡眠伴侶關(guān)系的影響；加強(qiáng)CPAP呼吸機(jī)教育；并彼此分擔(dān)義務(wù)。研究顯示群體支持有助于增加CPAP呼吸機(jī)使用的小時(shí)數(shù)，并可幫助那些可能由于CPAP呼吸機(jī)副作用或問(wèn)題而動(dòng)搖或想放棄的患者。

結(jié)論

OSAS的CPAP呼吸機(jī)治療有流行的趨勢(shì)，依從性問(wèn)題也正在慢慢減少。但是，提供時(shí)間進(jìn)行教育并在CPAP呼吸機(jī)使用的前幾天關(guān)注解決存在的問(wèn)題必須是一個(gè)優(yōu)先考慮的事情。結(jié)合本文這些步驟可以使CPAP呼吸機(jī)治療獲得成功，當(dāng)患者的睡眠質(zhì)量仍然很差時(shí)，越要堅(jiān)持CPAP呼吸機(jī)的使用。對(duì)患者診斷、治療和隨訪（短期和長(zhǎng)期）的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行誠(chéng)實(shí)評(píng)估可能會(huì)發(fā)現(xiàn)計(jì)劃中的差距并進(jìn)行有效的調(diào)整，需要更多的循證醫(yī)學(xué)研究來(lái)理清最佳醫(yī)學(xué)實(shí)踐。同時(shí)，應(yīng)將這10大做法納入CPAP呼吸機(jī)行動(dòng)計(jì)劃，以增加治療成功。

參考文獻(xiàn)

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