問題

該患者雙側眼眶周圍瘀斑最可能的機制是什么？您的治療建議是什么？

回答

維生素E和魚油補充劑與阿司匹林和氯吡格雷聯合使用可能導致瘀斑。我們建議停止使用維生素E和魚油補充劑。

該患者是一名63歲的男性，曾有高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、高脂血癥、胃食管反流病和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的病史，診斷年齡為58歲。藥物包括每天服用325 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，持續2年，無并發癥；還包括氯硝西泮每天1 mg、吉非貝齊600 mg每天兩次、美托洛爾12.5 mg每天兩次、煙酸500 mg每天、雷尼替丁150 mg每天兩次、瑞舒伐他汀10 mg每天，纈沙坦160 mg。兩個月前，他開始每天使用維生素E 1000國際單位和魚油補充劑。五年來，他通過柔軟的鼻枕面罩和柔軟的頭帶一直保持10 cm的持續氣道正壓（CPAP呼吸機），無依從性問題，無任何并發癥。 CPAP呼吸機合規性數據卡報告顯示100％CPAP呼吸機使用> 4小時/天，平均使用9小時/天，并且沒有明顯的空氣泄漏。

現在，他在夜間使用CPAP呼吸機后醒來時，眼中出現了2次瘀傷。他最初注意到左眼有瘀傷，此病在一個月的時間內消失了。他沒有進行檢查或治療。后來他注意到右眼周圍出現新的瘀傷。他否認有外傷、頭痛、眼睛干燥或疼痛、視力改變、咳嗽、鼻竇疼痛或流鼻涕等病史。他否認劇烈運動或負重。未檢測到他的CPAP呼吸機面罩有大量漏氣。他否認有其他出血，包括牙齦、尿道或直腸出血。

身體檢查發現右眼周圍有大眶周瘀斑（圖1）。沒有發現鞏膜、皮膚或甲床的上皮出血。瞳孔是圓形的，對兩側的光有反應。雙眼的視野均完好無損。眼底鏡檢查發現杯盤雙側尖銳，沒有眼內或視網膜出血的跡象。

實驗室評估未發現任何凝血病、血小板減少癥或維生素C缺乏癥的證據（表1）。 阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制試驗顯示出對這些藥物的正常血小板抑制反應。 頭部的計算機斷層掃描顯示無異常，沒有顱內出血或顱底顱骨骨折的證據。

瘀斑是面積大于5 mm的血液外溢區域，通常繼發于中小型血管損傷。3對于先天性或后天性凝血缺陷的患者，即使是輕度創傷也可能導致瘀斑。小兒出血較小（<2毫米），通常是由于真皮毛細血管受損所致。點狀出血的原因包括毛細血管系統中的靜水壓力升高（例如，咳嗽后或絞窄后）；感染（例如落基山斑疹熱）；小血管血管炎（例如HenochSchönleinPurpura）;毛細血管結構完整性差（例如壞血病或淀粉樣變性）。如在淀粉樣變性病中所見，融合的眶周皮瓣出血在形態上可能類似于瘀斑。4我們的患者沒有臨床特征或實驗室檢查結果提示先天性或后天性凝血缺陷、 靜水壓力增加、 感染、血管炎、或淀粉樣變性。

經鼻CPAP呼吸機治療OSA產生的并發癥包括鼻充血、鼻漏、打噴嚏輕度至中度鼻出血； 1,2據我們所知，以前沒有報道眼眶周瘀斑是CPAP呼吸機治療的并發癥。

我們推測該患者的眶周瘀斑是由多種因素引起的。維生素E具有抗凝特性，可能是由于抑制了膠原蛋白誘導的血小板活化和蛋白激酶C依賴性聚集。5Omega-3脂肪酸也是天然抗凝劑，病例報告表明，與其他形式的抗凝劑合用時出血風險增加6。阿司匹林，氯吡格雷，維生素E和魚油補充劑的聯合抗血小板活性，以及CPAP呼吸機引起的中心靜脈靜水壓升高，可能導致眶周毛細血管損害的發展。最初的左眶周瘀斑，然后是右眶周瘀斑，可能是由于睡眠體位和/或鼻CPAP呼吸機鼻罩的位置所致。停止使用維生素E和魚油補充劑完全解決了CPAP呼吸機相關的眶周瘀斑。患者繼續以足夠的依從性使用CPAP呼吸機。

（葉妮摘自J Clin Sleep Med 2012;8(6):730-732.）

參考文獻

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